天然素材　キトサン屋トップ｜ご注文フォーム｜｜お問い合わせ

キトサン屋　　FAX専用お申し込みフォーム

このページをプリントアウトし、下記の内容をご記入の上ふ、ファックスにて092-861-8667へ送信してください。
折り返し確認メールをお送りいたします。　　　※メールがない方は、お電話番号を忘れずご記入くださいませ。

お

申

込

者		 （ふりがな）
お　名　前		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご　住　所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　-　　　　　　　　　　　　　　　　　　　-
E-mail 　　　　　　　　　　　　　　　　＠
FAX番号 　　
＜お申込者と違う場合のみ、下記にご記入ください＞　　
お

届

け

先		 （ふりがな）
お　名　前		 　　　　　　
ご　住　所 〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　
のし （　　　　　　　　　　　　　　　）例：お礼/山田　　　必要な方のみ
●商品と個数をお選びください　　価格は消費税込の金額です

●一般販売
キトサンのちから　お試し　1個　　　 13,000円 　　　　個

●定期販売
キトサンのちから　定期購入　1個　 12,000円 　　　　個
キトサンのちから　定期購入　2個　 22,800円 　　　　個
キトサンのちから　定期購入　3個　 32,490円 　　　　個
●代金支払方法
○ 代金引換
○ 郵便振替　　　　　　　　
○ 銀行送金　　　　　　　　　　　　　　　　
○ 銀行送金
○ クレジットカード
◆クレジットカードを選んだ方のみご記入ください
カード名
有効期間
ご名義
カード番号
お支払い回数

※お申し込書は、黒いボールペンまたはサインペンでご記入くださいませ。